AAPLOG Response to the APA Task Force Report on Mental Health and Abortion September 2008 After months of study, the APA Task Force on Abortion and Mental Health report was voted on and accepted by the APA in August 2008. The sweeping conclusion: “The best scientific evidence published indicates that among adult women who have an unplanned pregnancy, the relative risk of mental health problems is no greater if they have a single elective first trimester abortion than if they deliver that pregnancy.” The charge of the APA Task Force was to collect, examine, and summarize peer-reviewed research published over the last 17 years pertaining to outcomes associated with abortion. It is important to note that nearly 50% of abortions are “repeat” abortions. Additionally, significant numbers of abortions are done after the first trimester. Thus, this sweeping conclusion only addresses half the women affected. So the report’s conclusion, (whether accurate or inaccurate), at best pertains to only 50% of women who chose abortion. This select sample is hardly representative of all the women who have had the abortion experience. AAPLOG doctors are greatly concerned that the sweeping summary statement is entirely unbalanced, based, as it is, on a single study done in Great Britain in 1995. Many excellent studies, which reach a different conclusion, are disqualified for various technical reasons. As a result of the APA’s reassurance to the public of “no increased risk”, informed consent for abortion-minded women will continue to be grossly one sided, and post-abortive women with significant mental health issues may miss the opportunity to have their abortion issue addressed in therapy. It should be noted that the Britiish Royal College of Psychiatriists, evaluating the most current literature, found significant reason for concern. In a March, 2008, report, the RCP recommended updating abortion information leaflets to include details of the risks of depression. Said the College, “Consent cannot be informed without the provision of adequate and appropriate information.” This overturns the consensus that has stood for decades that the risk to mental health of continuing with an unwanted pregnancy outweighs the risks of living with the possible regrets of having an abortion. Perhaps the APA could learn from the Royal College of Psychiatrists. What follows are comments and quotes from a number of psychologists who have evaluated the findings of the APA Task Force. Three of these sources were formal reviewers of the Task Force conclusions: Dr. Priscilla Coleman, Dr. Rachel MacNair, and Dr. David Fergusson. Additional quotes are from Dr. Warren Throckmorton and Dr. Theresa Burke. Their qualifications/academic positions are noted at the end of this commentary. Overview “Historically, since 1969, the APA has consistently advocated for a woman’s right to choose abortion as a civil right. In 1989, the APA took the position that the evidence did not support a link between adverse mental health consequences and abortion.”(WT) The selection criteria for studies to be evaluated is very problematic. “Selection criteria resulted in dozens of studies indicating negative effects (were) ignored.”(PC) “Note the second type of study is conveniently restricted to the U.S., resulting in elimination of at least 40 studies. There is an insufficient rationale (cultural variation) for exclusively focusing on U.S. studies when it comes to this type of study… Introduction of this exception allowed the Task Force to ignore studies like a large Swedish study of 854 women one year after an abortion….There are numerous examples of studies with results suggesting no negative effects of abortion being reviewed less extensively and stringently than studies indicating adverse effects….When comparing reviews of the literature there is selective reporting.”(PC) “Tucked away in line #216 of their own report it states: ‘there is unlikely to be a single definitive research study that will determine the mental health implications of abortion “once and for all” given the diversity and complexity of women and their circumstances.’ Why then, does the APA promote the blanket conclusion that having an abortion carries the same mental health risks as having a baby?”(TB) They are essentially basing the final conclusion of the entire report on one study by Gilchrist et al. (1995), which has a number of ignored flaws.(PC) “But I was startled to dig in and realize that the new rationale for the conclusion was based on only one study – using British women where there was a screening requirement we don’t have in the U.S.”(RM) “After reviewing the APA final report, Dr. Fergusson pointed out that the APA task force primarily relied on one study for their conclusions. It seems incredible that the APA would use just one study to make conclusions, but this approach is evident on page 68: ‘In summary, in the view of the TFMHA [Task Force], the best scientific evidence indicates that the relative risk of mental health problems among adult women who have an unplanned pregnancy is no greater if they have an elective firsttrimester abortion than if they deliver that pregnancy (Gilchrist et al., 1995)’.”(WT) Why is the Gilchrist et al (1995) study so completely inadequate as the basis for the APA conclusion? A. “ The fact of many methodological flaws in that study isn’t really the point, since in the real world all studies have some flaws. Far more important is that the study doesn’t support the conclusion….. Also important is that it doesn’t even address the conclusion…”(RM) B. “As a basis for policy, there are multiple problems with the Gilchrist study. First, mental health outcomes were not assessed by mental health professionals or standardized surveys but rather by reports to general practitioners. In addition, well over half of the women dropped out of the study and were not available for follow up.”(WT) Dr. Fergusson concludes: “Since most of those having mental health problems do not attend general practitioners, this approach to assessment of mental health is poor. Thus, from the standpoint of the U.S. debate, basing conclusions on evidence that was gathered in the United Kingdom in 1995 and in which mental health was not adequately assessed is scarcely adequate grounds for confidently informing the U.S. public that the Committee’s findings are based on “the best scientific evidence.””(DF) C. “No standardized measures for mental health diagnoses were employed and evaluation of the psychological state of patients was reported by general practitioners, not psychiatrists. The GPs were volunteers and no attempt was made to control for selection bias.”(PC) D. “On page 247 the authors report retaining only 34.4% of the termination group and only 43.4% of the group that did not request a termination at the end of the study. The attrition rate is highly problematic…..”(PC) Certainly abortion is accompanied by some profoundly disturbing feelings that are too vast to fit neatly into the narrow study and willing subjects the APA chose to highlight. I’m much more curious about the 60% of women who dropped out of their select studies when they were invited to disclose feelings about abortion. Frankly, those who have suffered trauma “can’t go there” precisely because of the intense pain associated with the subject. This is a common psychological defense mechanism called “avoidance.” (TB) E. “In the report the authors note ‘Given the state of the literature, a simple calculation of effect sizes or count of the number of studies that showed an effect in one direction versus another was considered inappropriate.’ What??? Too few studies to quantify, but a sweeping conclusion can be made?”(PC) Some further comments regarding the APA Task Force conclusion: AAPLOG agrees with the following comments made by these qualified psychologists: A. To its credit, the report does acknowledge “that there are groups that have higher negative aftermath: teenagers, women who are pressured, women who have more than one, those abortions that late-term.”(RM) B. Dr. Fergusson also questioned the rationale for making policy in the absence of more evidence, saying, “What the Committee has, in effect, said is that until there is compelling evidence to the contrary, people should act as though abortion has no harmful effects. This is not a defensible position in a situation in which there is evidence pointing in the direction of harmful effects. The moral of all of this is very simple: In science, drawing strong conclusions on the basis of weak evidence is bad practice. The APA report on abortion and mental health falls into this error.”(DF) C. “We don’t draw such a sweeping conclusion from only one Study…. Setting aside the quality of the study itself, citing only one study in support of a politically-desired conclusion cannot be explained in any other way than a politically motivated exercise. This is not a debatable point. This is Quantitative Research 101.”(RM) D. “Suffice to say, there is clear evidence of bias in reporting and in keeping with the rather transparent agenda of discrediting studies showing negative effects regardless of their true methodological rigor.”(PC) E. “Unless the APA can provide extremely compelling and flawlessly designed data to show the utter illegitimacy of the large volume of peer reviewed published studies from throughout the world which testify to the detrimental impact of abortion… It is reckless and highly irresponsible to make a public announcement minimizing the risks and potential tragic consequences that can accompany abortion.”(TB) F. “We call on the APA to stop falsely claiming to have expertise and scientific knowledge when they have disproportionately highlighted a scant amount of selective research. They should advocate a closer examination and exposure of the grief and warn women of the well documented potential dangers.”(TB) Consequences of the APA Task Force Report “Those who treat mental health problems have been ill-advised by the APA’s conclusion. Sadly, practitioners will persist in misdiagnosing the problem and over medicating those who suffer mental health problems related to abortion. They will prolong anguish by labeling them with an array of diagnoses, and never recognize the treatable root of their anxiety, depression, eating disorders, obsessions, drug overdoses, alcohol addictions, suicide attempts, sexual dysfunctions, parenting difficulties and chronic emotional, relational, and behavioral problems.”(TB) “This negligence denies 1.3 million American women each year the ethical obligation and legal requirement for informed consent. Tragically, the widespread ignorance and denial regarding abortions’ consequences will contribute to the problem of even more women being coerced into unwanted abortions.”(TB) AAPLOG Summary AAPLOG believes that this report will mislead physicians and the lay public. Most concerning, it has the potential to particularly mislead pregnant women considering abortion as an answer to their dilemma. This “official” statement will also likely be used to discredit physicians and counselors who advise patients otherwise. “There is consensus among most social and medical science scholars that a minimum of 10 to 30% of women who abort suffer from serious, prolonged negative psychological consequences (Adler et al., 1992; Bradshaw & Slade, 2003; Major & Cozzarelli, 1992; Zolese & Blacker, 1992).” (PC) With nearly 1.3 million U.S. abortions annually, approximately 130,000 women per year will suffer from abortion related mental health problems. The association of their abortion to their mental illness will be diminished by the APA statement, with consequent treatment failures. These women deserve better than this from APA. For the reasons noted above, we find the APA Report’s conclusion to be to be unsupportable from a scientific standpoint. It is regrettable that a professional association dedicated to the healing of mental health difficulties would produce a report so antithetical to its mission. The psychologists quoted in this report are as follows: (PC) is Priscilla K. Coleman, Ph.D. Human Development and Family Studies, Bowling Green State University; (TB) is Theresa Burke, Ph.D., LPC, NCP, Author, Forbidden Grief – The Unspoken Pain of Abortion; Founder, Rachel’s Vineyard – . Pastoral Associate, Priests for Life – Gospel of Life Ministries (DF) is David Fergusson,Ph.D.,executive director of the Health & Development Study at the Christchurch School of Medicine & Health Sciences in New Zealand. (WT) is Warren Throckmorton, associate professor of psychology and fellow for psychology and public policy at Grove City College’s Center for Vision and Values. (RM) is Rachel M. MacNair, Ph.D.Director, Institute for Integrated Social Analysis research arm of Consistent Life: An International Network for Peace and Life. and is a member of the APA’s Board of Division 48. AAPLOG_Response_To_APA_Task_210109Respuesta de la AAPLOG al reporte del grupo de trabajo de la APA acerca de la salud mental y el aborto. Septiembre 2008 Después de varios meses de estudio, el reporte acerca de la salud mental y el aborto elaborado por el grupo de trabajo de la Asociación Norteamericana de Psicología fué sometido a votación y aceptado por la APA en Agosto de 2008. La amplia conclusión: “La mejor evidencia científica publicada indica que entre las mujeres adultas que tienen un embarazo no planeado, el riesgo relativo de problemas de salud mental no es mayor si tienen un solo aborto electivo en el primer trimestre del embarazo, que si dan a luz al bebé.” La instrucción del grupo de trabajo de la APA fué el de reunir, examinar y hacer un resumen de la investigación pre-estudiada que se ha publicado a lo largo de 17 años con respecto a las consecuencias relacionadas con el aborto. Es importamte notar que casi el 50% de los abortos son “repeticiones”. Además, un gran número de abortos se llevan a cabo después del primer trimestre del embarazo. Así pués, esta conclusión sólamente abarca a la mitad de las mujeres afectadas. De tal modo que la conclusión del reporte (ya sea exacta o no), cuando mucho concierne al 50% de las mujeres que eligieron tener un aborto. Esta muestra selectiva es apenas representativa de todas las mujeres que han tenido como experiencia un aborto. Los médicos de la AAPLOG estamos sumamente preocupados por las afirmaciones de este reporte, ya que carecen de balance, siendo que están basadas en un sólo estudio, llevado a cabo en la Gran Bretaña en 1995. Varios estudios considerados excelentes, que han llegado a una diferente conclusión, han sido descalificados por diversas razones técnicas. Como resultado de las palabras ‘tranquilizadoras’ de la APA hacia el público, de que “no hay un aumento de riesgo”, aquellas mujeres que tengan en mente un aborto, cuando tengan que dar su consentimiento,continuarán recibiendo información extremadamente unilateral, y las mujeres que ya han tenido un aborto, y que presentan sgnificativos problemas de salud mental, podrían perder la oportunidad de recibir atención a su problema por medio de terapia. Es de notar que el Real Colegio de Psiquiatras, evaluando la literatura de mayor actualidad, encontró importantes motivos de preocupación. En un reporte realizado en Marzo de 2008, el RCP recomendó actualizar los folletos de información acerca del aborto a fin de incluír detalles de los riesgos de la depresión. Según afirmaciones del Colegio, “El consentimiento no puede ser informado sin la provisión de información adecuada y apropiada.” Esto es contrario al consenso que ha permanecido por décadas, de que el riesgo para la salud mental en caso de continuar con un embarazo no deseado, sobrepasa el riesgo de vivir con el posible arrepentimiento de haber tenido un aborto. Tal vez, la APA podría apreder algo del Real Colegio de Psiquiatras. Los párrafos siguientes son comentarios y citas de un número de psicólogos que han evaluado los hallazgos del grupo de trabajo de la APA. Tres de estas fuentes fueron personas encargadas de analizar formalmente las conclusiones del grupo de trabajo: la Dra. Priscilla Coleman, la Dra. Rachel MacNair, y el Dr. David Fergusson. Las citas adicionales son del Dr. Warren Throckmorton y de la Dra. Theresa Burke. Sus títulos y puestos académicos están especificados al final de este comentario. Perspectiva general “Históricamente, desde 1969, la Asociación Norteamericana de Psiquiatría (APA) ha abogado por el derecho de la mujer a elegir el aborto como un derecho civil. En 1989, la Asociación tomó la postura de que la evidencia no sustentaba ninguna relación entre el aborto y consecuencias adversas en la salud mental.” (WT) Las normas de selección para la evaluación los estudios fué muy problemática: “Las normas de selección dieron como resultado que docenas de estudios que indicaron efectos negativos (fueron) ignoradas” (PC) “ Nótese que el segundo tipo de estudio fué muy convenientemente restringido a los Estados Unidos, resultándo así en la eliminación de por lo menos 40 estudios. No hay suficiente fundamento (variación cultural) para enfocarse exclusivamente en investigaciones llevadas a cabo en Estados Unidos cuando se trata de este tipo de estudio… La introducción de esta excepción le permitió al grupo de trabajo ignorar estudios tales como una amplia investigación sueca de 854 mujeres un año después de que tuvieron un aborto… Hay numerosos ejemplos de estudios cuyos resultados sugieren que no hay efectos negativos después de un aborto, que son examinados de manera menos rigurosa y exhaustiva que aquellos estudios que indican efectos desfavorables… Cuando se compara la revisión de la literatura se vé que hay un reporte selectivo.” (PC) “Casi escondido en el renglón #216 de su propio reporte, la APA afirma: ‘hay poca probabilidad de que haya un sólo estudio definitivo que pueda detarminar las implicaciones del aborto en la salud mental “de una vez por todas” dada la diversidad y la complejidad de las mujeres y de sus circunstancias.’ ¿Por qué entonces la APA promueve la conclusión general de que tener un aborto implica los mismos riesgos para la salud mental que tener un bebé?” (TB) Ellos están esencialmente basando la conclusión final de todo el reporte en un estudio realizado por Gilchrist y otros (1995), el cuál tiene un número de fallas que fueron ignoradas. (PC) “Pero yo me asombré al seguir investigando y darme cuenta de que la nueva base para la concusión estuvo basada en un solo estudio – con mujeres británicas, donde había un requerimiento de selección que no tenemos en Estados Unidos.” (RM) “Después de revisar el reporte final de la APA, el Dr. Fergusson señaló que el grupo de trabajo primordialmente se basó en un solo estudio para llegar a sus conclusiones. Parece increíble que la APA utilizara sólamente un estudio, pero este enfoque es evidente en la página 68: ‘En resumen, desde el punto de vista del grupo de trabajo, la mejor evidencia científica indica que el riesgo relativo de problemas de salud mental entre mujeres adultas que tienen un embarazo no planeado no es mayor si tienen un aborto electivo en el primer trimestre del embarazo que si tienen el bebé. (Gilchrist y otros, 1995”. (WT) ¿Por qué el estudio de Gilchrist y otros (1995) es tan inadecuado como base para la conclusión de la APA? A: “El hecho de que hay muchos errores metodológicos en ese estudio no es realmente el punto más importante, puesto que en la realidad todos los estudios tienen algunos errores. Lo más importante es que el estudio no respalda las conclusiones… También es importante que ni siquiera aborda las conclusiones.” (RM) B. “Como base para una política, hay múltiples problemas con el estudio de Gilchrist. Primeramente, los resultados en cuanto a la salud mental, no fueron evaluados por profesionales de la especialidad o con encuestas estandarizadas, sino por reportes de médicos generales. Además, más de la mitad de las mujeres abandonaron el estudio y ya no estuvieron disponibles para el seguimiento” (WT) El Dr. Fergusson concluye: “Puesto que la mayoría de quienes tienen problemas de salud mental no acuden con médicos generales, este enfoque de evaluación parece bastante inadecuado. Así pués, desde el punto de vista del debate en los Estados Unidos, basar conclusiones en evidencia que fué obtenida en el Reino Unido en 1995 y en la cuál la salud mental no fué evaluada adecuadamente, apenas justifica el hecho de informar con certeza al público estadounidense que los descubrimientos del comité están basados en “la mejor evidencia centífica.” (DF) C. “No se emplearon medidas estandarizadas para diagnosticar la salud mental, y la evaluación del estado psicológico de las pacientes fué reportado por médicos generales, no por psiquiatras. Los médicos generales eran voluntarios, y no se hizo ningún intento por controlar la parcialidad en la selección.” (PC) C: “En la página 247 los autores reportan haber retenido únicamente el 34.4% del grupo con una terminación, y sólamente el 43.4% del grupo que no solicitó una terminación al final del estudio. El índice de deserción es altamente problemático… (PC) Ciertamente el aborto está acompañado de sentimientos profundamente perturbadores, que son demasiado vastos como para caber en este estudio tan limitado y en las pacientes dispuestas que la APA decidió destacar. Mi curiosidad se inclina más hacia el 60% de las mujeres que decidieron abandonar el estudio cuando se les pidió que revelaran sus sentimientos acerca del aborto. Francamente, aquellas mujeres que han sufrido un trauma, no pueden ahondar en éste precisamente por el intenso dolor relacionado con el tema. Este es un mecanismo psicológico de defensa llamado “evitación”. (TB) E. “En el reporte los autores hacen notar que ‘Dada la condición de la literatura, un simple cálculo de la mangitud del efecto o la cuenta del número de estudios que mostraron un efecto en una dirección opuesta a la otra fué considerado inapropiado’ ¡Qué absurdo! Muy pocos estudios como para calificar, pero aún así, ¿llegar a conclusiones tan generales?” (PC) Algunos comentarios adicionales respecto a las conclusiones del grupo de trabajo de la APA: La AAPLOG está de acuerdo con los siguientes comentarios, hechos por estos calificados psicólogos: 1. Para su mérito, el reporte sí reconoce que “hay grupos que tienen mayores consecuencias negativas: adolescentes, mujeres que están presionadas, mujeres que han tenido más de un aborto, y aquellas que han tenido un aborto ya muy avanzado el embarazo.” (RM) 2. El Dr. Fergusson también cuestionó las bases para establecer una politica aún cuando es necesaria mayor evidencia, diciendo: “Lo que el Comité de hecho ha afirmado es que hasta que haya evidencia convincente que pruebe lo contrario, las personas deben actuar como si el aborto no tuviera efectos perjudiciales. Esta no es una postura defendible en una situación en la que hay evidencia que señala hacia efectos negativos. La moraleja de todo esto es muy simple: En cuestión de ciencia, el llegar a firmes conclusiones basándose en débil evidencia es un mal ejercicio de la profesión. El reporte de la APA sobre al aborto y la salud mental incurre en este error.” (DF) 3. “Nosotros no llegamos a conclusiones tan generalizadas partiendo de un solo estudio… Haciendo a un lado la calidad del estudio mismo, el citar uno solo para favorecer una conclusión políticamente deseada, no se puede explicar de otra forma excepto de que se trata de un ejercicio políticamente motivado. Esto no es un punto a debatir. Esto es Investigación Cuantitativa Elemental.” (RM) 4. “Baste decir que hay una clara evidencia de parcialidad al reportar y al mantener la más bien transparente intención de desacreditar estudios que muestran efectos negativos sin tomar en cuenta su rigor metodológico.” (PC) 5. “A menos que la APA pueda proveer de información impecable y en gran manera convincente acerca del gran volumen de estudios revisados por colegas en todo el mundo, los cuáles testifican del impacto perjudicial del aborto… Es imprudente y en sumo grado irresponsable emitir un comunicado público minimizando los riesgos y las consecuencias que potencialmente acompañan un aborto.” (TB) 6. “Podemos hacer un llamado a la APA para que cese de afirmar que tiene habilidad y conocimiento científico cuando en realidad han destacado de manera desproporcionada una escasa cantidad de investigación selectiva. Deberían abogar por una revisión más detallada y porque se les advierta a las mujeres acerca del dolor y de los potenciales peligros, mismos que están plenamente documentados.” (TB) Consecuencias del reporte del grupo de trabajo de la APA “Aquellos que se especializan en en tratamiento de problemas de salud mental han sido mal aconsejados por la conclusión de la APA. Tristemente, los médicos insisten en diagnosticar mal y en medicar de más a quiénes sufren de problemas de salud mental relacionados con el aborto. De esta manera sólo prolongarán la angustia al catalogar a las pacientes con una serie de diagnósis, sin reconocer la raíz, misma que puede ser tratada, de su ansiedad, depresión, transtornos en la alimentación, obsesiones, sobredósis de droga, adicción al alcohol, intento de suicidio, disfuciones sexuales, dificultades en la crianza de los hijos, y problemas crónicos de tipo emocional, relacional, y de conducta.” (TB) “Esta negligencia priva a 1.3 millones de mujeres norteamericanas de la obligación ética y el requrimiento legal de un consentimiento informado. Trágicamente, la ignorancia generalizada y la evasión en cuanto a las consecuencias del aborto seguirán contribuyendo al problema de aún más mujeres obligadas a tener abortos no deseados.” (TB) Resumen de la AAPLOG La AAPLOG cree que este reporte llevará tanto a médicos como al público en general en la dirección equivocada. Lo más preocupante es que tiene el potencial de engañar a mujeres embarazadas que están considerando un aborto como la respuesta a su dilema. Este comunicado “oficial” probablemente también será usado para desacreditar a médicos y asesores que aconsejen a las pacientes en forma contraria. “Existe consenso entre la mayoría de los expertos en ciencias sociales y médicas de que un mínimo del 10 al 30% de las mujeres que tienen un aborto sufren de serias y prolongadas consecuencias psicológicas negativas (Adler y otros, 1992; Bradshaw y Slade, 2003; Major y Cozzarelli, 1992; Zolese y Blacker, 1992) (PC) Con un casi 1.3 millón de abortos que se llevan a cabo anualmente en Estados Unidos, aproximadamente 130,000 mujeres sufrirán de problemas de salud mental relacionados con el aborto. La relación entre su aborto y sus salud mental será reducida por las declaraciones de la APA, con las consecuentes fallas en el tratamiento necesario. Estas mujeres merecen algo mejor que esto por parte de la APA, Debido a las razones ya mencionadas, encontramos que las conclusiones del reporte de la APA no pueden ser sustentables desde el punto de vista cientifico. Es lamentable que una asociación profesional dedicada a la curación de las dificultades en la salud mental haya producido un reporte tan contrario a su misión. Los psicólogos citados en este reporte son: (PC) Priscilla K. Coleman, Doctora en Estudios de la Familia y el Desarrollo Humano. Bowling Green State University. (TB) Theresa Burke, Ph. D. LPC, NCP, Autora del libro ‘Forbidden Grief – The Unspoken Pain of Abortion’ (El Dolor Prohibido – el Sufrimiento Silencioso del Aborto). Fundadora de ‘La Viña de Raquel’. Asociada pastoral, Sacerdotes por la Vida – Ministerios del Evangelio de Vida. (DF) David Fergusson, Ph. D. Director ejecutivo del estudio de la salud y el desarrollo de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud en Christchurch, Nueva Zelanda. (WT) Warren Throckmorton, Profesor asociado de Psicología y miembro del consejo de Psicología y Política Pública en el Centro de Visión y Valores de Grove City College. (RM) Rachel M. MacNair, Ph. D. Directora del Instituto para el Análisis Social Integrado, que es la rama de investigación de Vida Consecuente: Una Red Internacional para la Paz y la Vida, y es miembro del Consejo de la División 48 de la APA.