CONTENIDO
I. INTRODUCCIÓN II.CRITERIOS PARA LA PRIORIZACIÓN DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL DENTRO DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS SANITARIOS III. ANALISIS SITUACIONAL DE LA MORTALIDAD MATERNA IV. PRINCIPIOS DE LA ESTRATEGIA V. PROPÓSITO DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE REDUCCIÓN DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL PRIORIZACION DE PROBLEMAS VI. OBJETIVO GENERAL VII. METAS PROGRAMÁTICAS HASTA EL 2006 VIII. FACTORES CRÍTICOS IX. ESTRATEGIAS PRIORIZADAS X. METODOLOGÍA DE LA INTERVENCIÓN XI. PROPUESTA DE CAMBIOS XII. MONITOREO DE LA ESTRATEGIA
I. INTRODUCCIÓN
La prevención de la mortalidad materna se ha convertido actualmente en una prioridad internacional. Las Naciones Unidas reafirmaron este objetivo en la Cumbre del Milenio, celebrada en el año 2000, y la 26a. Conferencia Sanitaria Panamericana aprobó en septiembre del 2002 una nueva estrategia para la reducción de la mortalidad y morbilidad materna en América Latina y el Caribe. Tanto la Conferencia como el grupo de trabajo sobre la mortalidad materna del Comité Coordinador Interinstitucional Regional recomendaron una meta regional a mediano plazo para reducir la mortalidad materna a menos de 100 muertes maternas por 100 mil nacidos vivos, como manera de disminuir la brecha a nivel regional y nacional1. La mortalidad materna es uno de los indicadores que en las últimas décadas se redujo de 400 a 185 por 100,000 nacidos vivos en el país (la última cifra corresponde al año 2000, Endes). A pesar de ello es una de las más altas de América Latina2. No obstante haberse producido evidentes adelantos en el diagnóstico de complicaciones obstétricas, en las medidas terapéuticas así como en las intervenciones que requieren solución quirúrgica, las causas que ocasionan que una mujer gestante muera siguen siendo las mismas; estas son: hemorragia (principalmente posparto), hipertensión inducida por el embarazo, sepsis, complicaciones del aborto y parto obstruido. Del mismo modo, la mortalidad neonatal, constituye en la actualidad la primera causa de mortalidad infantil, siendo la asfixia y el bajo peso al nacer los factores de mayor riesgo. Debemos enfatizar que los niños que nacen muertos (fallecen antes o durante el parto) no figuran entre las cifras de mortalidad infantil pero su frecuencia es tan alta, que es similar al número de recién nacidos que mueren durante la primera semana de vida. En el Perú por cada muerte materna ocurren 10 muertes perinatales. El Ministerio de Salud (MINSA) ha realizado múltiples esfuerzos en la búsqueda de resultados de impacto en la disminución de la mortalidad materna y perinatal. En el año 1996 se implementó el Plan de Emergencia para la Reducción de la Muerte Materna. Posteriormente, en 1998 se puso en marcha el Plan Nacional de Acción para la Reducción de la Mortalidad Materna y Perinatal para el periodo 1998 – 2001. En ese mismo año, se consideró indispensable crear los “Comités de Estudio de la Mortalidad Materna y Perinatal”, iniciativa que luego pasó a constituir los “Comités de Prevención de la Mortalidad Materna y Perinatal”, reconocidos por Resolución Ministerial Nº 052-99-SA/DM. En 1999, la Dirección General de Salud de las Personas encabezó un esfuerzo por hacer de la reducción de la mortalidad materna un tema prioritario para las DISA, implementando el denominado “Plan de Contingencia para la Reducción de la Mortalidad Materna” en el año 2001. Actualmente la Dirección General de Salud de las Personas, mediante su Dirección Ejecutiva de Atención Integral de Salud (DEAIS) ante la amplitud de intervenciones que se pudieran ejecutar dada la complejidad del problema y tomando en cuenta experiencias previas plasmadas en planes de intervención para reducir la mortalidad materna y perinatal que por múltiples limitaciones no lograron obtener los resultados deseados, plantea la Estrategia Nacional de Reducción de Mortalidad Materno Perinatal a fin de focalizar las acciones a un grupo de intervenciones factibles de realizarse y que influyan directamente en los factores que intervienen en la cadena causal de la muerte materna y perinatal. En razón de la importancia de este problema sanitario, urge desarrollar la normatividad básica, a partir la elaboración de la presente propuesta técnica de la estrategia nacional de reducción de la mortalidad materna, considerando su concepción y los ejes de intervención nacional que orienten su implementación en el nivel descentralizado.
II. CRITERIOS PARA LA PRIORIZACIÓN DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL DENTRO DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS SANITARIOS
Por que es un problema de personas Como ya se mencionó, se trata de personas que mueren en su mayoría por causas evitables, ya sea por inadecuados cuidados durante el embarazo o por atención de parto no calificada. Una inadecuada salud materna se traduce en discapacidad y muerte. Además las familias pierden su contribución para el manejo del hogar y el cuidado que ella provee para sus hijos y otros miembros de la familia. Se pierde también su contribución productiva como fuerza laboral y su participación como miembro crucial en la conformación de toda sociedad. Por que es un problema de salud pública Está demostrado que un inadecuado cuidado de la salud materna tiene mayor probabilidad de acompañarse de muerte perinatal.3 La deficiente nutrición y salud materna contribuye al nacimiento de niños con bajo peso, vulnerables a otros factores4 y con la muerte de la madre, los hijos que deja cada mujer tienen mayor índices de morbilidad, mortalidad y educación deficiente5. La muere infantil tiene como principal componente la muerte neonatal, y a su vez la muerte neonatal, al igual que la muerte perinatal tiene estrecha relación con la deficiente atención materna. Existen recursos para su reducción Con un adecuado cuidado de la salud materna y con adecuadas estrategias de bajo costo y alto impacto, se pueden evitar una elevada proporción de muertes maternas y perinatales. Existen Conocimientos para su reducción La medicina basada en evidencias dispone de intervenciones eficaces y eficientes para las principales causas básicas. Por que es un tema de equidad La mayor proporción de muertes maternas ocurre en poblaciones rurales, con mayor pobreza, menor nivel educativo y menor acceso a los servicios básicos. Por que hay un compromiso mundial y regional Existe un compromiso mundial y regional para la reducción de la muerte materna y perinatal, desde que en 1987 se lanzó en Nairobi la Iniciativa para la Maternidad Segura hasta la reciente Reunión de la Iniciativa para la Reducción de la Mortalidad Materna en América Latina y el Caribe (Washington 25 – 28 de febrero de 2003).
III. ANÁLISIS SITUACIONAL DE LA MORTALIDAD MATERNA
Razón de Mortalidad Materna y Contexto Internacional En el Perú la razón de muerte materna es de 185 por 100,000 nacidos vivos según la ENDES 20006. Según la OMS, esta razón se clasifica como Muy Alta (mayor de 150 por 100,000 n.v.) en el contexto internacional (Cuadro 1)7. Cuadro 1: Mortalidad Materna América del Sur 
Fuente: Situación de Salud de las Américas – Indicadores Básicos 2002. OPS. Por otro lado, en el Perú la tasa de mortalidad perinatal alcanza a los 23 por mil nacidos vivos, y la de mortalidad neonatal de 19 por mil nacidos vivos, siendo esta última el principal componente de la tasa de mortalidad infantil, que es de 33.6 por mil nacidos vivos según la ENDES 20008. En razón de las causas de mortalidad materna conocidas, se estima que un 80% o más de las muertes maternas son evitables9,10. Subregistro Según proyecciones del INEI, en el Perú ocurren aproximadamente 1100 muertes maternas al año11 y según el MINSA se producen 12000 muerte perinatales al año12. Esto significa aproximadamente 13000 familias afectadas por la muerte de un ser querido con ocasión del embarazo, parto o postparto. Desafortunadamente, las cifras estimadas para muerte materna, contrastan con el registro oficial que se tiene de las muertes maternas. En el año 2002 el MINSA registró 542 muertes maternas. Este subregistro refleja un deficiente sistema nacional de notificación de muertes maternas. Distribución Nacional Si bien la mortalidad materna del país es elevada, la distribución de la misma en el territorio nacional refleja amplias brechas. El siguiente grafico (Cuadro 2) muestra que el 86% de muertes maternas registradas para el año 2001 ocurrió en 14 departamentos: Puno, Cajamarca, Cusco, Lima, Huanuco, Piura, La Libertad, Ayacucho, Junín, Ancash, Loreto, Lambayeque, Amazonas y Huancavelica. La mayor parte de estas se producen en zonas con alta ruralidad, exclusión social y dispersión geográfica. La excepción la constituye el departamento de Lima, el cual presenta un número importante de muertes maternas por ser un centro de referencia nacional. Cuadro 2 Fuente: Fuente: MINSA – DGSP. 2001 Lugar de Ocurrencia Cuadro 3: Muertes maternas por lugar de ocurrencia y control prenatal 2002 Lugar de Ocurrencia Con atención prenatal Sin atención prenatal
Fuente: DGSP- MINSA, 2002 El 56% de muertes que ocurren en el domicilio son una muestra de la poca accesibilidad de los servicios de salud, probablemente relacionada a la dispersión geográfica, ubicación de los establecimientos de salud, costos, aspectos culturales, desconocimiento de señales de alarma y / o aspectos de organización comunitaria. El 44% de muertes que ocurren en establecimientos de salud reflejan además que hay un problema de capacidad resolutiva para las emergencias obstétricas, probablemente ocasionado por demora en la detección y desplazamiento oportuno de la paciente y por dificultades en la acción del establecimiento de salud. Para complementar este análisis es necesario analizar procesos como Distribución de la mortalidad materna según causas, cobertura del Control Prenatal precoz y completo, cobertura del parto institucional y demoras en la atención de la madre gestante. Causas de Muerte Materna Históricamente, la principal causa de muerte en el país ha sido y es en la actualidad la hemorragia, seguida por hipertensión inducida por el embarazo, infección y aborto complicado. Es probable que la hemorragia empiece a disminuir como principal causa dando paso a hipertensión inducida por el embarazo. La tendencia de la muerte por aborto también se ha mantenido o va en descenso. Cuadro 4 PROPORCIÓN DE MUERTES MATERNAS SEGÚN CAUSAS 1997-2002 
DGSP – MINSA 2002 Cuando se analizan las causas de hemorragia, como causas básicas de muerte (Cuadro 5) se encuentra que en su mayoría están relacionadas al parto y puerperio. Cuadro 5 
Watanabe. INEI 2002. Momento de Ocurrencia Históricamente, también se repiten a través de los años las muertes ocurridas entre el parto y puerperio en más del 70% de los casos (Cuadro 6). Cuadro 6 Momento de Ocurrencia de Muerte Materna. DGSP 2002. Según las causas y momento de ocurrencia, en nuestro país la mayor proporción de muertes maternas se origina por emergencias obstétricas, principalmente hemorrágicas, relacionadas al parto y al postparto. Si sumamos a esta primera conclusión, que el 56% de las muertes han ocurrido en domicilio, podemos decir que además la mayoría de estas emergencias obstétricas han ocurrido en ausencia de una atención calificada del parto. Cobertura del Parto Institucional. 
Como se puede apreciar en el Cuadro 7, la cobertura de parto institucional en el Perú, mantiene un incremento sostenido entre las ENDES 1992 y 2000. Pero al observar la cobertura por ámbitos, es notorio que se tiene un problema de cobertura de parto institucional en el ámbito rural, que alcanza sólo el 23.8% según ENDES 2000 Cuadro 7 Lugar donde se atienden los partos La mayoría se atienden o en domicilio o en hospitales (Cuadro 8) y en muy poca magnitud en centros de salud, a pesar que son por norma a quienes corresponde los Cuidados Obstétricos Esenciales (COE) básicos. ¿Quién atiende los partos? En el Cuadro 9, se aprecia claramente que la atención de partos se realiza casi por igual por médicos (39.4) y por parteros / as y o familiar (35.3), y un grupo por profesionales no médicos (23.2%). Esto nos lleva a pensar que por lo menos la tercera parte de los pacientes se atiende por personas con mínima o ninguna capacidad resolutiva en emergencias obstétricas que demandan intervenciones o procedimientos quirúrgicos especializados. Cuadro 8 
Vicuña. INEI 2002. Cuadro 9 
Vicuña. INEI. 2002. Cuando se realiza un análisis de regresión, se encuentra una correlación inversamente proporcional entre mortalidad materna y parto atendido por profesional. Esto refuerza la necesidad de incrementar el acceso a la atención calificada del parto. 
Explicación del reducido acceso a la Atención Calificada del Parto Pobreza A mayor situación de pobreza, menor cobertura de parto institucional, a pesar de una gran proporción de cobertura de control prenatal. Cuadro 11 
Vicuña. INEI. 2002. Calidad de Atención Además de los costos, aspectos de la calidad de atención son argumentados por las usuarias para explicar su menor demanda de atención en los establecimientos de salud (Cuadro 12). Cuadro 12 
Fuente: Percepciones de mujeres sobre el uso de los servicios para la atención de parto. Perú. 1998. Proyecto 2000 Demoras en la Atención Materna13 En los casos de las muertes maternas, fueron más los casos de mujeres que no reconocieron la situación de riesgo (Cuadro 13) o que demoraron en buscar atención (Cuadro 14). Cuadro 13 
Watanabe. INEI. 2002 Cuadro 14 
Watanabe. INEI. 2002 Más de la mitad de las mujeres que murieron (54.5%) demoraron más de 1 hora en llegar al establecimiento de salud. Esto revela un problema de accesibilidad geográfica o económica, así como un problema de organización de la mujer, la familia y la comunidad (Cuadro 15). Cuadro 15 
Watanabe. INEI. 2002 Aparentemente no hubo demora en la atención de la paciente (Cuadro 16), aunque sí hubo limitaciones a nivel de personal (competencia técnica, ausencia, mala atención, idioma), equipamientos o disponibilidad de insumos (Cuadro 17). Cuadro 16 
Watanabe. INEI. 2002 Cuadro 17 
Watanabe. INEI. 2002 Según el análisis para la comprensión de la poca cobertura de parto institucional, se puede concluir que además del factor pobreza, también se encuentra deficiencia en la calidad de atención, y demoras en la toma de decisiones por parte de la gestante y / o familia y poca accesibilidad geográfica.
IV. VISIÓN, MISIÓN Y PRINCIPIOS DE LA ESTRATEGIA
1. VISIÓN “EN UN FUTURO PRÓXIMO SER UN PAÍS EN EL QUE LA ATENCIÓN MATERNA Y PERINATAL SON DE EXCELENTE CALIDAD, ABSOLUTA ACCESIBILIDAD Y ADECUADA CULTURALMENTE, EN ESPECIAL EN LAS ZONAS RURALES Y MÁS POBRES, COMO UNA MUESTRA DE RESPETO ABSOLUTO POR LA VIDA DE LAS PERSONAS Y POR SUS DIGNIDAD, CON EQUIDAD Y JUSTICIA SOCIAL, DONDE LA MUERTE MATERNA Y LA MUERTE NEONATAL SEAN EVENTOS INFRECUENTES E INEVITABLES”. 2. MISIÓN “EL MINISTERIO DE SALUD TIENE LA MISIÓN DE DAR A LA MUJER GESTANTE Y EL RECIÉN NACIDO LOS CUIDADOS PREVENTIVO – PROMOCIONALES, RECUPERATIVOS Y REHABILITADORES CON OCASIÓN DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO, CON LA FINALIDAD DE LOGRAR MADRES SANAS Y NIÑOS SANOS POR MEDIO DE POLÍTICAS, NORMATIVIDAD, ESTRATEGIAS Y ATENCIONES DE OPORTUNAS Y DE CALIDAD”. 3. PRINCIPIOS La Estrategia Nacional asume los principios orientadores de la Política de Salud para el periodo 2002-2012 del Ministerio de Salud14. Solidaridad: La mortalidad materna y perinatal es un indicador que muestra las profundas inequidades que existen en nuestro país. Es deber de la sociedad en su conjunto asumir responsabilidad para mejorar el acceso de las mujeres de las zonas más pobres a los servicios de salud con capacidad para resolver la emergencia obstétrica o neonatal. La familia como unidad básica de salud: La muerte de una mujer o de un niño produce gran sufrimiento en las familias. Se sabe que la muerte de la madre afecta irremediablemente a los hijos pequeños que le sobreviven, El rol de la familia en la salud de las madres es fundamental, tanto para el presente como para las futuras generaciones. El plan propone como eje fundamental el mejorar la educación e información a las familias con el objetivo de lograr una maternidad y paternidad responsable. Equidad es un principio elemental de justicia social: El principio de equidad busca revertir la tendencia de ampliación de la brecha entre los sectores pobres y los ricos de la sociedad. El Estado Peruano ha asumido este compromiso, favoreciendo el acceso de las personas pobres a los servicios de salud mediante el Seguro Integral de Salud. Calidad como derecho ciudadano: La política del Ministerio de Salud promueve servicios donde la atención tenga como eje la satisfacción de los usuarios y la protección de la dignidad personal, en tanto persona con derechos fundamentales e inalienables. Se debe mejorar las capacidades del personal de salud para el trato adecuado a las diferentes culturas con respeto y responsabilidad.
V. OBJETIVO ESTRATÉGICOS PARA LA REDUCCIÓN DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL
Incrementar de la cobertura de la atención calificada del parto, para aumentar la probabilidad de detectar y tratar oportunamente las complicaciones relacionadas al parto y postparto, mediante medidas que mejoren la accesibilidad geográfica, cultural, económica y administrativa de los servicios de salud y la mejora continua de la calidad de los mismos.
VI. OBJETIVO GENERAL
Disminuir la Razón de mortalidad materna nacional a menos de 100 por 100,000 nacidos vivos o en 50% en DISAs con razones mayores a 200 por 100,000 nacidos vivos al 200615. Disminuir la tasa de mortalidad perinatal nacional a 15 por mil nacidos vivos o en 50% en DISA con tasas mayores a 30 por mil nacidos vivos al 2006.
VII. METAS PROGRAMÁTICAS HASTA EL 2006
Mantener o Incrementar la cobertura de Control Prenatal a nivel nacional en más de 75%. Incrementar el parto institucional y atención del recién nacido en zonas rurales a más del 50% y cobertura nacional a más de 70%. Alcanzar una cobertura de cesárea no menor del 10%. Alcanzar una cobertura de 50% de mujeres con control puerperal Disminuir en 10% la prevalencia de anemia en gestantes Lograr un 95% de mujeres con emergencias obstétricas resueltas 80% de usuarias de los servicios de salud satisfechas con la atención recibida
VIII. FACTORES CRÍTICOS
Limitadas condiciones para reconocer la necesidad de recibir atención calificada del parto. Poca accesibilidad a la Atención Calificada del parto y recién nacido. Limitada capacidad resolutiva en las emergencias obstétricas y neonatales y la Atención Calificada del Parto con adecuación cultural. Mediante las acciones regulares de las diversas direcciones ejecutivas de la Dirección General de Salud de las Personas se buscará mantener el reto de la mejora continua de la calidad.
IX. ESTRATEGIAS PRIORIZADAS
Estrategia 1: Compromiso municipal y comunal para concretar la decisión explícita de la mujer y su familia de tener parto institucional. Fundamento de la Estrategia: Según la OMS “una función activa de las mujeres, los hombres, las familias y las comunidades y el desarrollo de sus capacidades para la salud y la elección de alternativas saludables son esenciales para lograr mejoras en la salud de la madre y el recién nacido. Además, dada la índole personal, familiar y social del embarazo y el parto, la iniciativa considera esencial desarrollar aptitudes para asegurar un entorno comunitario de apoyo”.16. También declara que “el trabajo con individuos, familias y comunidades es el enlace fundamental para asegurar el proceso continuo recomendado de atención durante todo el embarazo, el parto y el puerperio. Finalmente afirma que “los individuos, las familias y las comunidades, en sus decisiones y acciones relacionadas con la salud y sus expectativas en cuanto a los servicios de salud, son actores y recursos importantes de los sistemas de salud”. Estrategia 2: Masificación de Casas de Espera Definición de Casa de Espera: Es una iniciativa impulsada por los proveedores de salud, con el fin de acercar los servicios de atención obstétrica a las mujeres en periodo de gestación cercano al parto y puerperio. Son casas similares a las de la comunidad, logradas a partir de la participación comunitaria, ubicadas en áreas rurales con escaso acceso a los establecimientos de salud, que aunque están en la cercanía de un establecimiento de salud, no son una extensión de él. Fundamentación de la Estrategia: La necesidad de incrementar el acceso a la atención calificada del parto, plantea la necesidad de evitar las demoras en el reconocimiento de la necesidad de atención y la demora en llegar al establecimiento de salud. La casa de espera responde a estas dos necesidades. Esta iniciativa es de carácter multidisciplinario, ya que su diseño, construcción, implementación y sostenimiento compromete a diferentes sectores y por lo tanto diferentes actores sociales. Condiciones para la Estrategia: Son condiciones importantes para la estrategia entender que no es una extensión del establecimiento de salud sino un lugar intermedio entre este y la comunidad. Si bien es una iniciativa de los proveedores de salud, su desarrollo debe comprometer a la comunidad organizada. Su sostenibilidad es posible en la medida que se comprenda que es fundamental la realización de convenios con diferentes instituciones distintas de las organizaciones de base, que puedan proveer de recursos alimentarios y otros para lograr que la estadía de la mujer gestante y la madre en su postparto sea una experiencia agradable y recomendable. Estrategia 3 Gestión acelerada para incrementar la cantidad y la calidad de establecimientos de salud para la atención materno infantil. La generación de demanda de atención materno infantil con las dos primeras estrategias, obliga a que cantidad y calidad de establecimientos de salud se vea incrementada. Si se mantienen los plazos actuales de gestión y organización puede haber una desproporción entre oferta y demanda de atención.
X. METODOLOGÍA DE LA INTERVENCIÓN
La presente propuesta técnica servirá para la formulación de la Estrategia Sanitaria Nacional definitiva, a partir de la cual de plantearan las correspondientes Estrategias Sanitarias Regionales y que finalmente se traducirán en las Intervenciones Locales. Componente MINSA de la Propuesta de Estrategia Sanitaria Nacional La presente propuesta será llevada a un espacio de concertación que sobre la base de los argumentos técnicos y al compromiso de los participantes así como a la disponibilidad de recursos, se formulará la Estrategia Sanitaria Nacional, y el MINSA a su vez planteará su componente dentro de esta estrategia. Construcción y Adecuación Regional de la Estrategia Sanitaria Nacional De manera análoga al proceso anterior, la Estrategia Sanitaria Nacional, con gran amplitud de alternativas de aplicación, será llevada a espacios de concertación regionales, los cuales analizarán aquellos aspectos que respondan mejor a las necesidades regionales, con lo que se formulará una Estrategia Sanitaria Regional y la elaboración del correspondiente plan operativo del MINSA regional. Desarrollo de la Estrategia Con la construcción y adecuación regional, se hará un plan de acción local, el cual será llevado a los espacios de concertación local, a partir del cual se formarán equipos que ejecutarán las intervenciones locales. Actores y Roles Comisión Nacional para la Prevención de la Muerte Materna y Mesa para la Maternidad Saludable y Segura Asume la conducción política del plan, desarrolla acciones de sensibilización y coordinación con los tomadores de decisiones. Equipo de Conducción Técnica del nivel central La conducción técnica de la estrategia nacional es responsabilidad es la DGSP. El equipo está compuesto por representantes de la OGE, OEI, Oficina de Comunicaciones, SIS, Dirección General de Promoción de la Salud, DIGEMID; constituye grupo de trabajo, que podrá contar con participación de representantes de instituciones de la sociedad civil y expertos en el tema. Sus funciones principales son el diseño y actualización de las normas, protocolos, lineamientos necesarios para la implementación. Brinda apoyo técnico a los equipos regionales. Supervisa, monitorea y evalúa. Equipo de gestión en las DISAS Asume la conducción regional de la estrategia, adecua las normas desarrolladas por el nivel central a su realidad. Brinda asistencia técnica permanente a los equipos de las Redes. Coordina los aspectos de suministro de equipos, insumos, vehículos, etc., Define estrategias de comunicación, información y logística. Concerta en el ámbito regional, y lidera las instancias de concertación multisectorial en el tema de mortalidad materna y perinatal. Incorpora a equipo de expertos e integrantes del Comité de mortalidad materna en el desarrollo de acciones y acompañamiento a los equipos. Equipos de Redes y Microrredes Ejecutan la estrategia en el ámbito local. Implementan procesos de mejora de la calidad. Concerta con las instituciones en el ámbito local para generar el compromiso en la reducción de la mortalidad materna y perinatal. Desarrollo acciones de promoción y participación comunitaria. Implementa estrategias de comunicación, información y logística.
XI. PROPUESTA DE CAMBIOS
En el Perú se han venido realizando múltiples iniciativas dirigidas a la reducción de la muerte materna y perinatal, principalmente como parte de los programas de atención materno perinatal. Muchas de estas iniciativas han sido tomadas directamente por el Ministerio de Salud como sector, pero en épocas recientes, dada la magnitud y la multifactorialidad del problema se plantean soluciones de carácter multisectorial. En ese sentido, el sector salud, en el marco de un Modelo de Atención Integral de Salud, viene realizando acciones a través de sus correspondientes direcciones y oficinas generales. Entre ellas están los Programas de Atención Integral de Salud, tanto el Etapas de Vida como el de Familia, en las que se cubren las necesidades básicas de salud. En ese sentido se desarrollan actividades tales como Diagnóstico y Control del Embarazo, Psicoprofilaxis, Atención de las complicaciones del embarazo, atención calificada del parto y control del puerperio y recién nacido. Así mismo se ejecutan actividades de Planificación Familiar. Se han publicado Guías de Atención Materno Perinatal, y se mantiene un sistema de referencia para la atención por niveles de complejidad. A través de la Dirección Ejecutiva de Servicios de Salud se está buscando mejorar la disponibilidad de bancos de sangre a nivel nacional. La Vigilancia Epidemiológica, realizada a través de la Dirección General de Salud de las Personas y de la Oficina General de Epidemiología y la Oficina de Estadística e Informática, contempla la notificación de casos y la recepción de las Fichas de Investigación Epidemiológica de la Muerte Materna, como parte del Sistema de Vigilancia Nacional de Muerte Materna. A nivel comunitario se desarrollan actividades tales como Sistema de Vigilancia Comunal, trabajo de Agentes Comunitarios de Salud, Promotores de Salud y Parteras. Así mismo, hay iniciativas parciales de Casas de Espera en algunas redes y microrredes de salud de zonas rurales. Ha habido proyectos de gran despliegue como el Proyecto de Salud Básica para Todos, Salud y Nutrición Básica y Proyecto 2000 los cuales fortalecieron en su momento muchas de las acciones en maternidad saludable. Otra iniciativa es la instalación de los Comités de Prevención de la Mortalidad Materna, que tienen presencia regional, hospitalaria y redes de Establecimientos de Salud y la celebración de la Semana de la Maternidad Saludable en el mes de Mayo. A pesar del despliegues de iniciativas, aún tenemos elevada magnitud de muertes maternas y perinatales, existiendo iniciativas no contempladas en ninguna de las acciones mencionadas previamente, razón por la cual se hace necesaria una Estrategia Sanitaria Nacional sobre la base de la selección de puntos críticos que expliquen la elevada proporción de muertes maternas y que comprometan a diferentes sectores. LINEAS DE ACCIÓN Promoción de la Atención Primaria de Salud que implique y eduque a las mujeres, sus familias y las comunidades. Mejorar la Prestación de Cuidados Obstétricos Esenciales, tanto básicos como integrales y Cuidados del Recién Nacido. Mejora Continua de la Calidad de la atención de salud materno infantil Enfoque Multisectorial ESTANDARES Promoción de la Atención Primaria de Salud Todas las mujeres, familias y comunidades reciben información relevante para tener la posibilidad de una adecuada toma de decisiones cruciales en lo referente a su salud. Todas las mujeres, familias y comunidades reconocen los signos de peligro y las complicaciones del embarazo, parto, posparto y del recién nacido. Todas las mujeres, familias y comunidades asumen la responsabilidad de su salud y la del recién nacido, exigiendo una atención de salud oportuna y de calidad. Todos los padres participan del embarazo, parto, puerperio y en los cuidados del recién nacido. Las comunidades cuentan con Agentes Comunitarios de Salud y parteras capacitados para la identificación, seguimiento y referencia oportuna de las gestantes, puérperas, parturientas y recién nacidos. Existen entornos saludables (comunidades saludables) organizados de manera eficaz y eficiente para asegurar el acceso a la atención calificada del parto de cada mujer gestante. Las comunidades organizadas prestan apoyo de transporte de urgencia en caso de complicaciones obstétricas y neonatales. Prestación de Cuidados Obstétricos Esenciales y del Recién Nacido. Distribución equitativa de los establecimientos de salud que prestan cuidados obstétricos esenciales y cuidados del recién nacido. Todos los establecimientos están debidamente categorizados y acreditados según su nivel de complejidad. Todos los establecimientos cuentan con los recursos para brindar cuidados obstétricos esenciales y cuidados del recién nacido. Todos los establecimientos cuentan con sistemas de identificación y seguimiento de gestantes y puérperas y de recién nacidos. Todos los establecimientos están organizados para realizar referencias y contrarreferencias de manera eficaz, eficiente y oportuna. Hay disponibilidad de Banco de Sangre distribuidos racionalmente Existen convenios estratégicos con otros prestadores, para la atención de pacientes con riesgo de muerte. Mejora Continua de la Calidad de la atención de salud materno infantil El personal de salud ejerce liderazgo a partir de una acción comprometida con la atención materno perinatal El personal de salud realiza la atención materno perinatal de manera oportuna y amable El personal de salud maneja guías de práctica clínica y protocolos de atención de las principales complicaciones obstétricas y perinatales. El personal de salud tiene los conocimientos y destrezas para una atención calificada del parto, incluida la adecuación cultural para la atención del parto. El personal de salud tiene los conocimientos y las habilidades para reconocer una emergencia obstétrica y realizar el manejo inmediato y su referencia a un establecimiento de mayor nivel si fuera el caso. Los establecimientos de salud y las microrredes, redes y direcciones de salud tienen financiamiento, gestión y organización eficientes y eficaces. El personal de salud realiza la notificación inmediata de las muertes maternas Los responsables del establecimiento de salud realizan la auditoria de la muerte materna. El Sistema Nacional de Vigilancia de la Muerte materna envía reportes periódicos para su análisis. Enfoque Multisectorial Conformación o consolidación de Mesas de Lucha contra la pobreza que incorporan acciones para la reducción de la mortalidad materna y perinatal. Gobiernos locales (regionales y locales) desarrollando acciones para la reducción de la muerte materna y perinatal. Acuerdo multisectorial para la reducción de la mortalidad materna y perinatal Empresas privadas y agrupaciones gremiales comprometidas con la reducción de la muerte materna y perinatal, incluyendo los medios de comunicación masiva. ACCIONES PROPUESTAS POR CADA LÍNEA DE ACCIÓN Promoción de la Atención Primaria de Salud Información, Educación y Comunicación para la Salud A través de un trabajo con la mujer, su familia y su comunidad, los trabajadores de salud buscarán motivar la decisión de la mujer de tener un parto institucional con estrategias comunicacionales que resalten los beneficios del parto institucional. En un trabajo conjunto con el Sector Educación, se hará la promoción de la Paternidad y Maternidad Responsables así como de la Atención Calificada del Parto en los colegios, futuros padres y madres, incluso en escolares gestantes, evitando su expulsión. A través del trabajo con los agentes comunitarios de salud, se promoverá el fortalecimiento de alianzas para la captación, referencia y vigilancia de gestantes para la atención calificada del parto. EL MINSA y el MIMDES participarán en la promoción de la demanda de servicios Paternidad y Maternidad Responsables y de atención calificada del parto a través de las organizaciones de base como Vasos de Leche, Comedores Populares. De la misma manera se buscará que se provean de alimentos y ropa para el sostenimiento de las casas de espera. Participación de la Comunidad Organizada El MINSA y el MININTER harán alianzas estratégicas, de tal manera que este último ponga a disposición transporte y comunicación para los casos de referencias de emergencias o para evitar demoras en la atención de la gestante, puérpera o recién nacido. Los gobiernos locales coordinarán los componentes comunitarios de la estrategia como son la construcción, implementación de las casas de espera. La sociedad civil organizará a la comunidad en actividades de apoyo a la mujer durante el parto y primera semana postparto. Prestación de Cuidados Obstétricos Esenciales y Cuidados del Recién Nacido. El Control Prenatal contará con un componente de promoción del la atención calificada del parto, o programación y preparación para el parto. Los establecimientos de salud tendrán flujogramas de atención de emergencias obstétricas por niveles. Los establecimientos de salud se consolidarán en redes y microrredes con capacidad resolutiva para todo caso de emergencia obstétrica y neonatal. Los establecimientos tendrán normas de referencias y contrarreferencias para la derivación de pacientes con emergencias obstétricas Se realizará una categorización de los establecimientos de salud a nivel nacional para determinar la capacidad resolutiva. Se realizará una acreditación periódica de los establecimientos de salud con la finalidad de verificar la disponibilidad de recursos necesarios para los Cuidados Obstétricos Esenciales y del recién nacido. Asegurar la disponibilidad para la realización de la intervención cesárea en los casos que se necesite, implementando sala de operaciones en lugares estratégicos, con dotación de personal calificado y banco de sangre. Mejora Continua de la Calidad de la atención de salud materno infantil La gestión en recursos humanos promoverá lo siguiente: Estabilidad del personal en los establecimientos de salud, de tal manera que se pueda dar continuidad al trabajo de atención primaria de salud con la comunidad. Se asegurará la permanencia del personal por 24 horas para la atención de parto y recién nacido. Atención del parto con adecuación cultural En zonas rurales quechua – hablantes es recomendable profesionales de salud quechua hablantes. Enfoque Multisectorial Participación de los diversos sectores en la mesa de concertación para la estrategia nacional, regional y local.
XII. MONITOREO DE LA ESTRATEGIA
En la actualidad, la evaluación del progreso hacia las metas en reducción de la muerte materna y perinatal sigue siendo difícil, debido a la mala calidad de los datos, la clasificación errónea y el subregistro fomentado por las deficiencias en los registros de estadísticas vitales. Es por eso que la tendencia es a elaborar indicadores intermedios o de proceso para favorecer el monitoreo regular. De la misma manera se debe buscar facultar e involucrar a las comunidades para la recolección de datos de salud, su análisis y la toma de decisiones como acciones clave de cara al progreso en la reducción de la mortalidad materna y perinatal. El Monitoreo Nacional y Regional Políticas y Voluntad Política Es importante medir el compromiso de todos los actores que participan en el despliegue de la estrategia. Asignación de Recursos para la inversión pública La asignación de recursos es un indicador fundamental del compromiso de los actores en la reducción de la mortalidad materna y perinatal. Prestación y utilización de los servicios obstétricos esenciales Una de las intervenciones más importantes para reducir la mortalidad y la morbilidad maternas es la prestación de servicios de cuidados obstétricos esenciales y cuidados neonatales, así como la capacidad de responder a las emergencias. Estos servicios deben ser de calidad adecuada, ha de prestarlos personal calificado y tienen que ser accesibles a todas las embarazadas. Si son eficaces, habrá mayor demanda de servicios. Hoy en día se reconoce que la manera más importante de reducir las muertes maternas es la asistencia calificada del parto. Por lo tanto, un indicador fundamental para evaluar la reducción de la mortalidad materna es la proporción de partos asistidos por personal calificado. Este indicador ha quedado establecido como meta internacional para el desarrollo. Sistema de registro de Estadísticas Vitales y de Vigilancia El sistema de registro de estadísticas vitales debería ser la mejor fuente permanente de datos de nacimientos y defunciones para determinar las tasas de mortalidad neonatal y las razones de mortalidad materna. Monitoreo de las Estrategias 1ª Estrategia Se tomará en cuenta de las siguientes proporciones: No de Gestantes con compromiso de parto institucional No de Gestantes controladas No de Gestantes Atendidas Institucionalmente No de Gestantes con compromiso de parto institucional 2ª Estrategia Se tomarán en cuenta las siguientes proporciones: No de Casas de Espera No de Centros de Salud No de gestantes en casa de espera No de gestantes controladas No de días en casa de espera No de mujeres / día en casa de espera 3ª Estrategia No de Establecimientos Categorizados No de Establecimientos totales No de Establecimientos acreditados No de establecimientos totales Indicadores de letalidad No de muertes por hemorragia obstétrica No de pacientes con hemorragia obstétrica No de muertes por hipertensión inducida por el embarazo No de pacientes con hipertensión inducida pro el embarazo No de muertes por infección obstétrica No de pacientes con infección obstétrica No de días de atención 24 horas No de días de atención semanal